La Thése de Julia Jacob

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0 height="100%"><tr> <td valign="top" width=140 BGCOLOR="#CCCC66" TEXT="#080000"> <div> <IMG SRC="41b895810.png" border=0 width="149" height="129" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <div> <B>Julia JACOB</B></div> <bR> <div> <B>     </B><FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Franklin Gothic Medium" ><I>24 Mai 2002</I></FONT></div> <div> <I>    Soutenance</I></div> <div> <I> du mémoire de </I></div> <div> <I>  Diplôme d'Etat</I></div> <div> <I>            de </I><I>            </I></div> <div> <B>    </B><B> </B><B> </B><FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Bradley Hand ITC" ><B> </B><B>D</B><B>octeur </B></FONT></div> <div> <B>  </B><B>en Pharmacie</B><B> </B></div> <bR> <div> <IMG SRC="13c76f530.jpg" border=0 width="111" height="83" ALT="julia jacob, Dr en Pharmacie photo mj" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <div> <A HREF="http://vote.weborama.fr/fcgi-bin/vote.fcgi?86029" TARGET="_top" TITLE="http://vote.weborama.fr/fcgi-bin/vote.fc"><U><IMG SRC="1736641e0.gif" border=0 width="100" height="30" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> <bR> <div> <A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="PHARMACIE JACOB à SARREUNION"><U><B>CCUEIL</B></U></A></div> <div> <I><B> <script>var compteurcc_adultvar = "0";</script> <script src="http://www.compteur.cc/geocompteur/geocompteur.php?c=geocity1&id=361541&fonce=&claire="></script> <noscript><a href="http://www.compteur.cc">compteur flash</a></noscript>  </B></I><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="AbsolutDB" >début = 7-1-08</FONT></div> <bR> <bR> <div> <I> <script type="text/javascript" src="http://www.123compteur.com/count-skinable-standard.php?votre_id=269748&nom_site=pharmaciejacob.c"></script><noscript><a href="http://www.123compteur.com" target="_blank">compteur</a></noscript>  </I></div> </td> <td valign="top" BGCOLOR="#999966" TEXT="#080000"> <div> <FONT SIZE="5" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>PHARMACIE JACOB à SARRE-UNION</B></FONT>     |    <B> </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Times New Roman" ><A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="PHARMACIE JACOB à SARREUNION"><U><B>home</B></U></A></FONT></div> <div> <A HREF="id178.htm" TARGET="_top" TITLE="patrimoine alsace bossue"><U><IMG SRC="ead0c120.png" border=0 width="12" height="18" ALT="previous" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A>    <A HREF="everys.htm" TARGET="_top" TITLE="WINPHARMA"><U><IMG SRC="eae0c120.png" border=0 width="12" height="18" ALT="next" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A>     <IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="18" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" WIDTH="15">   <IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="18" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" WIDTH="15"> <A HREF="accueil.htm" TARGET="_top" TITLE="PHARMACIE JACOB "><U>PHARMACIE JACOB </U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id17.htm" TARGET="_top" TITLE="HISTORIQUE"><U>HISTORIQUE</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id21.htm" TARGET="_top" TITLE="LEQUIPE"><U>L'EQUIPE</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id19.htm" TARGET="_top" TITLE="URGENCES"><U>URGENCES</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id33.htm" TARGET="_top" TITLE="LIENS"><U>LIENS</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id22.htm" TARGET="_top" TITLE="NOS ACTIVITES"><U>NOS ACTIVITES</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id201.htm" TARGET="_top" TITLE="le maintien à domicile"><U>le maintien à domicile</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id28.htm" TARGET="_top" TITLE="VOTRE SANTE : "><U>VOTRE SANTE : </U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id214.htm" TARGET="_top" TITLE="Santé au Naturel"><U>Santé au Naturel</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id203.htm" TARGET="_top" TITLE="VOTRE SANTE 3"><U>VOTRE SANTE 3</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id202.htm" TARGET="_top" TITLE="grippe aviaire"><U>grippe aviaire</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id186.htm" TARGET="_top" TITLE="le sida"><U>le sida</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id188.htm" TARGET="_top" TITLE="orthopédie"><U>orthopédie</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id222.htm" TARGET="_top" TITLE="Hypertension"><U>Hypertension</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id171.htm" TARGET="_top" TITLE="greffé du coeur"><U>greffé du coeur</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id205.htm" TARGET="_top" TITLE="Animaux de compagnie"><U>Animaux de compagnie</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id172.htm" TARGET="_top" TITLE="Journée manucure"><U>Journée manucure</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id224.htm" TARGET="_top" TITLE="Journée diététiqueminceur"><U>Journée diététique-minceur</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id229.htm" TARGET="_top" TITLE="Pharmacie pratique"><U>Pharmacie pratique</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id215.htm" TARGET="_top" TITLE="Problème : DROGUE"><U>Problème : DROGUE</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id227.htm" TARGET="_top" TITLE="Le nouveau visage de SarreUnion"><U>Le nouveau visage de Sarre-Union</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="id178.htm" TARGET="_top" TITLE="patrimoine alsace bossue"><U>patrimoine alsace bossue</U></A><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><B>La Thése de Julia Jacob</B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" >   ·   </FONT><A HREF="everys.htm" TARGET="_top" TITLE="WINPHARMA"><U>WINPHARMA</U></A></div> <bR> <div> <IMG SRC="eacf0050.png" border=0 width="496" height="5" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <div> La Thése de Julia Jacob JACOB</div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> Université Louis Pasteur de Strasbourg               </div> <div> U.F.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES</div> <bR> <bR> <div> <I>N° d'ordre :</I></div> <bR> <div> MEMOIRE DE DIPOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE</div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="2" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="533" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" HSPACE="0" VSPACE="0" BGCOLOR=#FFFF99 > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 65 WIDTH="521"><div> <B>       </B><B>EVALUATION DE LA FONCTION MUSCULAIRE :</B></div> <div>          LES OUTILS DISPONIBLES</div> <div> <B>Cas particulier de la sclérose latérale amyotrophique et intérêts d'une nouvelle technique d'évaluation de force musculaire:</B><B> le QMA.</B></div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <bR> <div> <I><B>                                                            </B></I><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><I><B>     Présenté</B></I></FONT></div> <div> <I><B>                                                                           par</B></I></div> <div> <B>                                                                             Julia JACOB</B></div> <div> <TABLE BORDER="2" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="592" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 1053 ><NOBR><bR> <div>    <IMG SRC="29c1eab00.jpg" border=0 width="234" height="176" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"> <IMG SRC="29c2ebb00.jpg" border=0 width="235" height="176" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <div> le Jury</div> <div> Président  :    Pr  POINDRON</div> <div> Membres : Pr  JM  WARTER (Faculté de Médecine)</div> <div> et Mme Fanny PERNOT ,Maitre de Conference</div> <bR> <div>  <IMG SRC="11f9d5a00.jpg" border=0 width="213" height="160" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0">   <IMG SRC="11fad6a10.jpg" border=0 width="214" height="161" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"><B>   </B></div> <div> <B>                                                       </B></div> <div> <IMG SRC="15d0d9a30.jpg" border=0 width="217" height="163" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0">   <IMG SRC="11f8d5a00.jpg" border=0 width="213" height="160" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <bR> <div> <IMG SRC="29c3ba8c0.jpg" border=0 width="186" height="140" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <bR> <div>             </div> <bR> <div>                                                                   <IMG SRC="4f250ecb0.png" border=0 width="270" height="203" ALT="Présentation Microsoft PowerPoint" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div>                                         </div> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>EVALUATION DE LA FORCE MUSCULAIRE: </B></div> <div> <B>LES OUTILS DISPONIBLES</B><FONT SIZE="7" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" > </FONT></div> <div> <B>Cas particulier de la sclérose latérale amyotrophique et intérêts d’une nouvelle méthode d’évaluation de force musculaire: </B></div> <div> <B>le QMA</B></div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="2" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="725" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 156 WIDTH="713"><div> <B> </B><B>Résumé :</B></div> <div> <B>La fonction musculaire est vitale à la survie de l'homme, pourtant les pathologies affectant cette fonction sont nombreuses et variées. Parmi elles, les pathologies neuromusculaires qui se caractérisent par des atteintes nerveuses et neuronales, ont des répercussion sur le muscle et son fonctionnement. L'une de ces pathologies neurodégénératives, la sclérose latérale amyotrophique est particulièrement redoutable car elle mène lentement à la perte des fonctions motrices, à la paralysie et à la mort.</B></div> <div> <B>Pour mieux évaluer, suivre et comprendre l'évolution de cette maladie de nombreux systèmes de mesure de la force musculaire ont été imaginés. Parmi eux on retrouve le QMA   -quantitative muscle assessment- qui vise à mesurer de façon quantitative la force isométrique volontaire maximale d'un sujet.</B></div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>Ce travail vise à présenter ce nouvel appareillage, d'en décrire les avantages, les inconvénients et de le positionner par rapport aux autres méthodes</B></div> <div> <B> existantes.</B></div> <div> <B> <TABLE BORDER="2" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="608" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 3164 WIDTH="596"><div> TABLE DES MATIERES</div> <bR> <bR> <div>                                                                                                                                           <B>Pages</B></div> <bR> <div> INTRODUCTION                                                                                                                  1</div> <bR> <div>      </div> <div> <B>CHAPITRE I : LE MUSCLE</B></div> <bR> <bR> <div> <B>1.Les types de tissu musculaire               </B>                          <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2</FONT></div> <bR> <div> <B>2. Anatomie du muscle strié</B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                                             </FONT>                 <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2</FONT></div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2.1. Anatomie microscopique du muscle : les myofibrilles</FONT>                  2</div> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2 .2.Classification des fibres motrices</FONT>                                                           6                  </div> <div>           2.2.1.Les fibres lentes (type I)                                                                                     6</div> <div>           2.2.2.Les fibres rapides (type IIa)                                                                                6</div> <div>           2.2.3.Les fibres rapides (type IIb)                                                                                6</div> <bR> <div> 2.3. Le motoneurone<FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                                                                                     6 </FONT></div> <bR> <div> 2.4. La jonction neuromusculaire ou « plaqu <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                                   7</FONT></div> <bR> <div> 2.5. L'unité motrice<FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                                                                                      7 </FONT></div> <bR> <div> <B>3. Contraction musculaire : description macroscopique du phénomène</B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >            9</FONT></div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >3.1. Secousse musculaire                                                        </FONT>9</div> <bR> <div>      3.2. Sommation temporelle et tétanos                                     <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >9</FONT></div> <bR> <div>      3.3. Sommation spatiale                                                          <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >10</FONT></div> <bR> <div>      3.4. Relation tension-longueur                                                <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >10</FONT></div> <bR> <div>      3.5. Force et vitesse maximales                                              <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >10</FONT></div> <bR> <div> 3.6. Graduation de la force                                                <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >10</FONT></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <A HREF="#chapitre_ii__la_scl_rose_lat_rale" TITLE="La Thése de Julia Jacob"><U><B>CHAPITRE II : LA SCLEROSE LATERALE AMYOTROHIQUE </B></U></A><B>    </B><FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>                                                                                </B></FONT></div> <div>                                                             </div> <bR> <bR> <div> <B>1. Généralités                                                                       </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >11</FONT></div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >1.1. Données anatomopathologiques                                          </FONT>11</div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >1.2. Données épidémiologiques, cliniques et diagnostiques      </FONT>11</div> <bR> <div> <B>2. Etiologies de la sclérose latérale amyotrophique     </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >12</FONT></div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2.1. La superoxyde dismutase (SOD)</FONT>                                                    12</div> <bR> <div> <B>     </B><FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2.2. Le glutamate et l'excitotoxicité                                             </FONT><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >13</FONT></div> <bR> <div> <B>3. Approches thérapeutiques                                          </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >17</FONT></div> <bR> <div> 3.1. Les antiglutamates : exemple du riluzole                        <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >17</FONT></div> <bR> <div> 3.2. les facteurs trophiques                                   <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                     17</FONT></div> <div>    </div> <div> 3.3. La thérapie génique                                                        <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >17</FONT></div> <bR> <bR> <div> <A HREF="#chapitre_iii__les_m_thodes" TITLE="La Thése de Julia Jacob"><U><B>CHAPITRE III : LES METHODES D'EXPLORATION DE LA FORCE MUSCULAIRE</B></U></A><B> </B><B>               </B></div> <bR> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>1. L'évaluation clinique                                             </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >   20</FONT></div> <bR> <div> <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >     </FONT>1.1. La mesure périmétrique<B>                                              </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >20</FONT></div> <bR> <div> 1.2. L'évaluation musculaire manuelle analytique ou « testing musculaire »    <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >21</FONT><B>          </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >1.2.1. Historique                                                   21</FONT></div> <div> 1.2.2. Protocole                                              21                                                      </div> <div> <B>2. Mesure de la force musculaire                                    </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >     24</FONT></div> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2.1. Mesures concernant la force isométrique</FONT>                              24</div> <div>           2.1.1.<FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B> </B></FONT>Le<FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B> </B></FONT>bilan musculaire par sphygmomanomètre modifié<FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>              </B></FONT>25</div> <div>           2.1.2. Le dynamomètre portatif ou « Hand held dynamometer »                    27</div> <div>           2.1.3. Le bilan musculaire manuel dynamométrique (BMMD)                      29</div> <div>           2.1.4. La mesure de la force isométrique par jauge de contrainte                  31</div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >2.2. Mesure de la force isotonique                        </FONT>                          33</div> <div>  </div> <div>      2.3. Mesure de la force isocinétique                                    <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >  35</FONT></div> <div> 2.3.1. Définition                                             35</div> <div> 2.3.2. Principe                                                    35</div> <div>           2.3.3. Appareillage                                             36        </div> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>3. Comparaison de différentes méthodes                                        </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >38</FONT></div> <bR> <div> 3.1. Comparaison du bilan musculaire manuel aux mesure isométriques par dynamométrie<FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>                                                                 </B></FONT><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >39</FONT></div> <bR> <div> 3.2. Comparaison de trois méthodes d'évaluation de la force musculaire : le  bilan musculaire manuel, l'évaluation isométrique par dynamométrie et l'évaluation isocinétique par dynamométrie (appareil de type Cybex)                                          <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >39</FONT></div> <bR> <div> <B>4. Les échelles d'évaluation globales </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                                   42</FONT></div> <bR> <div> 4.1. Tufts Quantitative Neuromuscular Exam (TQNE)<FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >         42</FONT></div> <bR> <div> 4.2. The ALS Severity Scale (ALSSS)                               <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" > 42</FONT></div> <bR> <div> 4.3. L'échelle de Norris                                                         <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >43</FONT></div> <bR> <div> 4.4. L'échelle de mesure de la fonction motrice du service hospitalier  l'escale »                                                              <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >43</FONT></div> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>               </B></div> <bR> <div>      <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                               </FONT></div> <div> <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >      </FONT><B>     </B><B> </B><B>CHAPITRE IV : LE PROJET QMA</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Introduction                                                                              </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >45</FONT></div> <bR> <div> <B>1. Objectif de la phase d'étalonnage     </B><FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                             </FONT><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >46</FONT></div> <bR> <div> <B>2. </B><A HREF="#2__pr_sentation_du_mat_riel" TITLE="La Thése de Julia Jacob"><U><B>Présentation du matériel d'évaluation    </B></U></A><B>                     </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >46</FONT></div> <bR> <div> <B>3. Déroulement du test                                                           </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >48</FONT></div> <bR> <div> 3.1. Sélection des volontaires sains                                       <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >48</FONT></div> <bR> <div> 3.2. En pratique                                                           <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >48</FONT></div> <div>           3.2.1. Inclusion des volontaires à l'étude                                                   49</div> <div>           3.2.2. Consigne données au sujet                                                              49</div> <div>           3.2.3. Positionnement du volontaire                                                           49</div> <div>           3.2.4. Données : acquisition, devenir                                                         50</div> <div> 3.3. Remarques concernant la réalisation pratique du projet                   <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >51</FONT></div> <div>           3.3.1. Les solutions générales que nous avons tentées d'amener              52</div> <div>           3.3.2. Les solutions spécifique proposées en fonction des positions         53</div> <div>                3.3.2.1. Abduction latérale de l'épaule                53</div> <div>                3.3.2.2. Extension du coude                                  53</div> <div>                3.3.2.3. Flexion du coude                                       54</div> <div>                3.3.2.4. Rotations interne et externe d'épaule                          54</div> <div>                3.3.2.5. Flexion d'épaule                                         54</div> <div>                3.3.2.6. Dorsiflexion de cheville                              55</div> <div>                3.3.2.7. Flexion du cou                                           55</div> <div>                3.3.2.8. Flexion du genou                                       56</div> <div>                3.3.2.9. Extension du genou                                  56</div> <div> 3.3.2.10. Extension de hanche        57</div> <div> 3.3.2.11. Flexion de hanche             57 </div> <div> 3.3.2.12. Hand Grip                           58</div> <div> 3.3.3. Les solutions théoriques que nous proposons    <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >    58</FONT></div> <bR> <div> <B>4. Les résultats                                                                              </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >60</FONT></div> <bR> <div> 4.1. Variations des résultats en fonction du sexe<FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                                  61</FONT></div> <bR> <div> 4.2. Variations des résultats en fonction de l'âge                           <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >61</FONT></div> <bR> <div> 4.3. Variations en fonction de l'indice de masse corporelle (IMC)<FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" > 61</FONT></div> <bR> <div> 4.4. Variations en fonction des individus                                        <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >62</FONT></div> <bR> <div> 4.5. Résultats : conclusion                                          <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >                             62</FONT></div> <bR> <div> CONCLUSION                                                       64</div> <bR> <bR> <bR> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <bR> <bR> <bR> <div>                     </div> <bR> <bR> <bR> <div> <B> </B></div> <div> <B> </B> <FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >INTRODUCTION</FONT></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> La fonction musculaire, qu'elle concerne les muscles squelettiques, acteurs du mouvement, les muscles lisses, acteurs des fonctions végétatives ou le muscle cardiaque, est vitale à la survie de l'homme.</div> <div> Or les pathologies affectant cette fonction sont nombreuses et très variées. Parmi elles les pathologies neuromusculaires qui se caractérisent par des atteintes nerveuses et neuronales, ont des répercussions sur le muscle et son fonctionnement.</div> <div>  L'une de ces pathologies neuromusculaires, la sclérose latérale amyotrophique (SLA), est particulièrement redoutable. La SLA est une affection du motoneurone qui mène lentement à la perte des fonctions motrices, à la paralysie et à la mort, tandis que les fonctions cognitives restent parfaitement conservées.</div> <bR> <div>  C'est pour mieux évaluer, suivre et comprendre l'évolution de cette maladie que de nombreux systèmes de mesure de la force musculaire ont été imaginés. Tous ont tenté de mesurer les forces au plus juste, de la façon la plus reproductible et la plus objective qui soit, de sorte que chaque variation, chaque changement aussi infime soit-il puisse être dûment quantifié, analysé et répertorié. </div> <div> C'est ce même objectif que poursuit le projet QMA -Quantitative Muscle Assessment, littéralement évaluation quantitative de la force musculaire, qui vise à mesurer la force isométrique volontaire maximale d'un sujet.</div> <div> Afin que ces mesures soient exploitables, qu'elles aient une réelle signification, la première phase du projet fut de créer,  grâce à la collaboration de sujets sains, une base de données de références, première étape indispensable avant l'utilisation du système auprès des malades.</div> <div>   </div> <div> Tout l'objet de ce travail est de situer le QMA par rapport aux  autres systèmes de mesure existants. Pour se faire, en montrer les avantages sans en occulter les inconvénients et surtout de développer l'intérêt de ce type d'appareillage dans le diagnostic, le suivi de la maladie, et plus encore dans l'évaluation de nouvelles thérapeutiques qui aujourd'hui font encore cruellement défaut dans cette patholog<FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" >ie.</FONT></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="chapitre_i__le_muscle_1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>CHAPITRE I : Le muscle</B></FONT></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Qu'est-ce qu'un muscle ?</B></div> <bR> <div> <B>     Structure contractile constituée de cellules extensibles, le muscle constitue l'élément moteur du mouvement. Tous les muscles ont la propriété d'être excitables et contractiles. En effet, un muscle est un tissu capable de répondre à une excitation de façon spécifique en générant une force et en la transmettant. Pour cela le muscle dispose d'un système enzymatique capable d'utiliser l'énergie chimique disponible dans la cellule et de la convertir en énergie mécanique.</B></div> <bR> <div> <B>Chez l'humain, 40 à 60% de la masse totale du corps est constituée de muscles (fibres striées et fibres lisses).</B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="1__les_types_de_tissu_musculaire_1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>1. Les types de tissu musculaire</B></div> <bR> <div> <B>Classiquement, on distingue 3 types de tissus musculaires : les muscles squelettiques, le muscle cardiaque, et les muscles lisses. Ils peuvent être classés de diverses manières.</B></div> <bR> <div> <B>La classification anatomique, regroupe muscles squelettiques et muscle cardiaque.</B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B>La classification fonctionnelle quant à elle, regroupe les muscles lisses et le muscle cardiaque. Tous deux sont présents dans la paroi d'organes creux et sont contrôlés par le système nerveux autonome. Les muscles striés du système squelettique peuvent eux se contracter sous l'influence de la volonté.       </B></div> <div> <B>  </B></div> <bR> <div> <B> <A NAME="2__anatomie_du_muscle_stri_"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>2. Anatomie du muscle strié</B></div> <bR> <div> <B>2.1. Anatomie microscopique du muscle : Les myofibrilles</B></div> <bR> <div> <B>Communément on assimile le muscle à un câble formé d'un grand nombre de fibres </B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>(1)</B></FONT><B>  musculaires. Chaque fibre musculaire est une énorme cellule plurinuclée. Les nombreux noyaux sont situés à la périphérie du cytoplasme (sarcoplasme), juste sous la membrane cellulaire (sarcolemme). Mais le plus gros du cytoplasme est constitué par les myofibrilles, éléments cylindrique de 1à 2 µm de diamètre, qui sont aussi longs que la cellule musculaire elle-même.</B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>(1) </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>L'usage du terme fibre musculaire, quoique fautif, a tendance à prévaloir aujourd'hui dans la langue française. Nous l'utiliserons donc en rappelant néanmoins qu'il s'agit bien d'une cellule musculaire. </B></FONT></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Plusieurs myofibrilles constituent une fibre musculaire, qui est séparée de ses congénères par un tissu conjonctif, délicat et vascularisé, l'</B><B>endomysium</B><B>.  Les fibres musculaires sont regroupées ensuite en faisceaux entourés par une lame conjonctive, le </B><B>périmysium</B><B>. Enfin le muscle complet est revêtu de </B><B>l'épimysium</B><B>. Toutes ces enveloppes aponévrotiques se rejoignent pour entrer dans la constitution du tendon. </B></div> <bR> <bR> <div> <B>  Anatomie du muscle squelettique  <IMG SRC="13a93c410.png" border=0 width="572" height="321" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B>Ces myofibrilles sont composées de protéines contractiles (actine et myosine) ainsi que de protéines régulant la contraction musculaire (tropomyosine, troponine). Ces protéines s'organisent en unités régulièrement répétées que l'on nomme sarcomères. Chaque sarcomère comprend un assemblage de filaments parallèles organisés de façon précise, avec d'une part les filaments fins et de l'autre les filaments épais.</B></div> <bR> <bR> <div> <B> </B><B>Les filaments fins composés :</B><B> </B></div> <bR> <div> <B>de monomères d'actine organisée en filaments à 2 brins,</B></div> <div> <B>     de tropomyosine, associée au filament d'actine</B></div> <div> <B>     de nébuline, protéine du cytosquelette.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Les filaments épais</B><B> : composés de plusieurs molécules de myosine. Chaque molécule de myosine étant constituée de 6 polypeptides, 2 chaînes lourdes et 4 chaînes légères. Les chaînes légères étant responsables de l'activité ATPasique . </B></div> <bR> <div> <B>Les filaments minces sont attachés aux disques Z de part et d'autre du sarcomère, ils s'étendent vers l'intérieur de celui-ci et chevauchent les filaments épais au milieu du sarcomère.</B></div> <bR> <div> <B>La contraction musculaire n'est autre que le résultat du glissement des filaments de myosine devant les filaments d'actine.</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>Rappels sur le mécanisme cellulaire de la contraction musculaire :</B></div> <bR> <div> <B>Le raccourcissement d'une fibre musculaire est le résultat du raccourcissement de chacun des sarcomères qui la composent. Celui-ci résulte du glissement des filaments fins d'actine le long des filaments épais de myosine. Il en résulte la formation de ponts de liaison entre les sites actifs de ces deux molécules. La formation de ces ponts de liaison nécessite également l'hydrolyse de molécules d'ATP. Cette hydrolyse se produit lorsque le réticulum sarcoplasmique libère du Ca</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2+</B></FONT><B> dans le sarcoplasme, sous l'influence d'une stimulation nerveuse.</B></div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B> Anatomie microscopique du muscle</B></div> <bR> <div> <B><IMG SRC="15d1b2be0.png" border=0 width="690" height="446" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <bR> <div> <B> </B><B>Figure 1.2. Anatomie microscopique d'une fibre musculaire squelettique (1).</B></div> <bR> <bR> <div> <B>(a) Photomicrographie de deux portions de fibres musculaires isolées (X 250).</B></div> <div> <B>(b) Diagramme d'une partie de fibre musculaire  montrant les myofibrilles.</B></div> <div> <B>(c ) Agrandissement d'une myofibrille montrant les myofilaments qui forment des stries.</B></div> <div> <B>(d) Agrandissement d'un sarcomère en coupe longitudinale. </B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.2. Classification des fibres motrices</B></div> <bR> <div> <B>Les fibres motrices sont  formées d'axones, qui sont de longs prolongements de la cellule nerveuse. Les fibres motrices ont pour fonction de conduire l'influx nerveux sur de grandes distances de façon à transmettre l'information depuis le système nerveux central jusqu'aux organes effecteurs, les muscles.</B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B>Les fibres motrices sont classées en trois types, selon leur métabolisme :</B></div> <bR> <div> <B>-Les fibres lentes</B></div> <div> <B>-Les fibres intermédiaires</B></div> <div> <B>-Les fibres rapides</B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.2.1. Les fibres lentes (type I) </B></div> <bR> <div> <B>Ces fibres sont très résistantes à la fatigue. Leur métabolisme est de type aérobie oxydatif, grâce à la présence de nombreuses mitochondries. Elles sont entourées d'un réseau capillaire dense pouvant atteindre 200 Km pour 100 g  de muscle, chaque fibre étant en contact avec 6 à 8 capillaires.</B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>2.2.2. Les fibres intermédiaires (type IIa) </B></div> <bR> <div> <B>Elles sont ainsi nommées car elles présentent une bonne activité aérobie et anaérobie. Elles sont de contraction rapide mais de résistance intermédiaire.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.2.3. Les fibres rapides (type IIb) </B></div> <bR> <div> <B>Pauvres en mitochondries elles présentent un métabolisme anaérobie. Elles peuvent développer une grande puissance mais de courte durée uniquement.</B></div> <div> <B>Rq : L'entraînement permet aux fibres rapides d'améliorer leur potentiel aérobie.</B></div> <bR> <div> <B> </B></div> <bR> <div> <B>Chez l'homme les muscles sont constitués d'un mélange d'unités motrices à fibres lentes et à fibres rapides. La proportion de chaque type de fibre est variable selon le muscle et selon les individus.</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>2.3. Le motoneurone</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>Les motoneurones sont des cellules nerveuses multipolaires de grande taille (60 à 80µm de diamètre). Ce sont les motoneurones qui transmettent l'influx nerveux hors du système nerveux central (SNC) et ce jusqu'aux organes effecteurs : les muscles squelettiques.</B></div> <div> <B> Les motoneurones alpha sont localisés dans la corne antérieure de la moelle épinière et chaque motoneurone envoie des axones de gros diamètre, qui se ramifiant en plusieurs terminaisons axonales, vont directement au contact des fibres musculaires squelettiques.</B></div> <div> <B> La décharge du motoneurone entraîne la contraction des fibres musculaires qu'il innerve. </B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="2_4__la_jonction_neuromusculaire_ou__"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>2.4. La jonction neuromusculaire ou « plaque motrice »</B></div> <bR> <div> <B>D'un point de vue fonctionnel, la jonction neuromusculaire est l'élément qui permet la transmission de l'influx nerveux à la cellule du muscle strié squelettique.  Cette transmission étant possible grâce à la présence de trois éléments :</B></div> <div> <B>la terminaison axonique, ultime ramification de fibre nerveuse de gros calibre issus des motoneurones  alpha</B></div> <div> <B>une fraction de fibre musculaire</B></div> <div> <B>la fente synaptique située entre les deux (20 à 30 nm) .</B></div> <bR> <div> <B>Chaque fibre musculaire ne reçoit en théorie qu'une seule terminaison nerveuse.</B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="2_5__l_unit__motrice"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>2.5. L'unité motrice</B></div> <bR> <div> <B>Elle est définie comme étant l'ensemble du motoneurone alpha, de son axone et des fibres musculaires qu'il innerve. L'unité motrice est le plus petit élément contractile que le système nerveux peut mettre en jeu. Une fois stimulées par un potentiel d'action, les cellules musculaires de l'unité motrice répondent toutes de la même façon, elles se contractent au maximum de leur capacité. C'est la loi du tout ou rien.  </B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B>Toutes les fibres musculaires appartenant à une même unité motrice sont dispersées dans le muscle. Cette disposition au sein du muscle a une grande importance fonctionnelle. En effet la contraction musculaire tire son énergie de l'ATP et donc de la combustion du glucose en présence d'oxygène. Or cet oxygène est amené par les capillaires qui s'immiscent entre les fibres musculaires. Donc si toutes les fibres musculaires d'une même unité motrice étaient regroupées au même endroit, les capillaires seraient comprimés. Cela entraînerait une diminution de l'apport en oxygène ainsi que des réserves énergétiques et donc une diminution rapide de la résistance à la fatigue de l'unité motrice. Mais cette organisation implique que la stimulation d'une seule unité motrice ne provoque qu'une faible contraction de tout le muscle.</B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B> La grandeur d'une unité motrice est variable, elle est fonction de la qualité  du mouvement provoqué :</B></div> <bR> <div> <B>quelques fibres musculaires pour des mouvements précis ( muscles oculomoteurs </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" ><B>Þ</B></FONT><B> 5 à 10 fibres par unité motrice)</B></div> <div> <B> plusieurs centaines de fibres pour des mouvements peu précis mais puissants (quadriceps </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Symbol" ><B>Þ</B></FONT><B> 1600 à 2000 fibres par unité motrice…).</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>  </B></div> <div> <B>L’unité motrice</B></div> <div> <B><IMG BORDER="0" SRC="Wing0a73006e00f0ffffff00.png" HEIGHT="16" WIDTH="17" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0"> </B></div> <div> <B><IMG SRC="15d2b28d0.png" border=0 width="690" height="397" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B>Représentation schématique.</B></div> <div> <B>Photomicrographie d'une partie d'une unité motrice (X 115).</B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3__contraction_musculaire__description_1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3. Contraction musculaire : description macroscopique du     phénomène</B></div> <bR> <div> <B>Les différents éléments constituant le muscle sont à présent définis. Il nous reste à comprendre, comment bien que les cellules musculaires répondent toutes selon la loi du tout ou rien, un muscle peut se contracter  avec une force variable selon l'intensité et la fréquence des stimuli. </B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3_1__secousse_musculaire_________1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.1. Secousse musculaire        </B></div> <bR> <div> <B>La réponse mécanique du muscle s'observe in vitro grâce à un myographe. La secousse musculaire est une secousse unique en réponse à un stimulus liminaire unique.</B></div> <div> <B>Le muscle se contracte rapidement puis se relâche. On peut décomposer ce phénomène en trois périodes.</B></div> <bR> <div> <B>Période de latence :  </B></div> <bR> <div> <B>Période au cours de laquelle aucune réponse n'est enregistrée. Les processus de couplage/excitation ont lieu. La fibre musculaire est alors inexcitable</B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>.</B></FONT></div> <bR> <div> <B>  </B></div> <div> <B>Période de contraction :</B></div> <bR> <div> <B>La fibre musculaire commence à se raccourcir pour arriver au maximum de sa force de tension. Cette période dure de 10 à 100 ms.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Période de relâchement :</B></div> <bR> <div> <B>La tension diminue jusqu'à disparaître, et le muscle retrouve sa longueur initiale.</B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3_2__sommation_temporelle_et_t_tanos"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.2. Sommation temporelle et tétanos</B></div> <bR> <div> <B>Si l'on applique deux influx électriques à un muscle dans un court intervalle, la seconde contraction  sera plus forte que la première. Car le second stimulus survient avant que le muscle ne soit totalement détendu. Il y a donc addition des contractions et raccourcissement plus important du muscle.</B></div> <div> <B>Ainsi des stimuli rapprochés dans le temps vont conduire à une contraction soutenue que l'on nomme tétanos.</B></div> <div> <B>En fait le tétanos est le mode habituel de contraction musculaire dans notre organisme.</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3_3__sommation_spatiale__1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.3. Sommation spatiale </B></div> <bR> <div> <B>En générale les unités motrices les plus petites commandées par les neurones moteurs les plus sensibles sont activées les premières. Les unités motrices plus grosses  qui dépendent des motoneurones  moins sensibles, sont elles  activées uniquement si une contraction plus forte est nécessaire.</B></div> <div> <B>     </B></div> <bR> <div> <B> <A NAME="3_4__relation_tension__longueur_1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.4. Relation tension- longueur</B></div> <bR> <div> <B>Pour une fibre musculaire isolée :     </B></div> <bR> <div> <B> La tension développée  en réponse à une stimulation est fonction de la longueur initiale des sarcomères. La force développée est maximale lorsque leur longueur se situe à proximité de leur longueur d'équilibre (2,4 µm).</B></div> <div> <B>     La force diminue lorsque le muscle est étiré, ainsi que lorsqu'il se raccourcit.</B></div> <bR> <div> <B>Au niveau du muscle entier :</B></div> <bR> <div> <B>     Le phénomène est modifié par les éléments élastiques des enveloppes aponévrotiques et les tendons.  Moins de 10% d'étirement par rapport à la longueur d'équilibre des sarcomères suffisent à faire apparaître une tension qui augmente rapidement (tension passive).</B></div> <div> <B>En réponse à un stimulus le muscle développe donc une tension totale qui est la somme de cette tension passive est de celle activement développée par les sarcomères.  </B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3_5__force_et_vitesse_maximales__1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.5. Force et vitesse maximales </B></div> <bR> <div> <B>La force maximale isométrique que peut développer un muscle est fonction de sa surface de section , c'est à dire du nombre de sarcomères disposés en parallèle. En moyenne la force maximale d'un muscle est de l'ordre de 22N/cm</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>.</B></div> <div> <B>La vitesse maximale de raccourcissement est fonction de la longueur du muscle c'est à dire du nombre de sarcomères en série.</B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3_6__graduation_de_la_force__1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.6. Graduation de la force</B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B> </B></FONT></div> <bR> <div> <B>Deux mécanismes interviennent pour assurer la graduation de la force développée par un groupe musculaire.</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>Le recrutement progressif</B><B> des fibres en fonction des motoneurones qui les innervent.</B></div> <div> <B>La fréquence des influx</B><B> que reçoit chaque fibre musculaire.</B></div> <bR> <div> <B>Le nombre d'unités motrices recrutées étant le mécanisme  le plus important.                                                             </B><B> </B><A HREF="id162_m.htm" TITLE="La Thése de Julia Jacob"><U><B>Back to Top</B></U></A></div> <bR> <div> <B>  </B></div> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B> <A NAME="chapitre_ii__la_scl_rose_lat_rale"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>CHAPITRE II : La sclérose latérale amyotrophique</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>     </B></div> <bR> <div> <B>Généralités</B></div> <bR> <div> <B> <A NAME="1_1__donn_es_anatomopathologiques"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>1.1. Données anatomopathologiques</B></div> <bR> <div> <B>La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une affection neurodégénérative.</B></div> <div> <B> Une maladie neurodégénérative se caractérise par l'affection systématisée d'un type de cellules, ayant une même fonction.</B></div> <div> <B> Dans le cas de la SLA les cellules touchées sont </B><B>les motoneurones</B><B>, les cellules nerveuses commandant la motricité. La maladie peut toucher les motoneurones centraux situés dans le tronc cérébral, ainsi que les motoneurones périphériques ou spinaux situés dans la corne antérieure de la moelle épinière. </B></div> <div> <B>La mort des motoneurones entraîne une dénervation dont la conséquence est l'atrophie des fibres musculaires correspondantes. On parle alors d'amyotrophie, d'où le terme de sclérose latérale amyotrophique. L'adjectif « latérale » se rapportant à l'atteinte de la partie latérale de la moelle.   </B></div> <div> <B>En plus de l'amyotrophie, la mort des motoneurones entraîne une paralysie des motricités volontaires, automatique et réflexe. </B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="1_2__donn_es__pid_miologiques"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>1.2. Données épidémiologiques, cliniques et diagnostiques</B></div> <bR> <div> <B>La maladie fut décrite pour la première fois en 1865 par Charcot (2). Actuellement son incidence en France se situe aux environ d'1 à 2 cas pour 100.000 habitants, préférentiellement chez des personnes âgées de 50 à 70 ans.</B></div> <div> <B>De façon générale la SLA est classée parmi les affections sporadiques c'est à dire sans notion de transmission familiale. Il y a néanmoins 8 à 10% des cas où l'on reconnaît un trait familial plus ou moins net.   </B></div> <div> <B>La maladie entraîne une atteinte des voies motrices centrales et périphériques. Cliniquement, elle peut débuter par une paralysie d'un segment de membre (paralysie de la main, du pied, de l'épaule ), on parle alors de forme spinale ou par des difficultés à la phonation et à la déglutition, auquel cas on parlera de forme bulbaire.</B></div> <div> <B>      La forme spinale touche majoritairement les hommes (2 :1), âgés en moyenne de 55 ans. Elle se caractérise par une perte progressive de l'usage des membres supérieurs et inférieurs.</B></div> <div> <B>La forme bulbaire touche plus volontiers les femmes (2 :1), âgées en moyenne de 63 ans. La maladie se caractérise alors par une atteinte de la parole et de la déglutition toujours associée à une atteinte des membres.</B></div> <bR> <div> <B>Au début de la maladie les patients ressentent fréquemment des crampes ou des fasciculations. </B></div> <div> <B>L'atrophie musculaire (amyotrophie) liée à l'atteinte des motoneurones périphériques conduit peu à peu à la paralysie. Mais l'évolution de ce phénomène est difficile à prédire tant pour son intensité que pour sa répartition. D'où l'intérêt de méthodes de mesures de force musculaires  fiables. </B></div> <div> <B>A coté de ces atteintes motrices périphériques, on retrouve des signes de souffrance de la voie motrice centrale, réalisant un syndrome pyramidal. Celui-ci se caractérise par une paralysie et une spasticité qui rendent compte de la sensation de raideur articulaire lorsque l'on mobilise passivement un membre ou une partie de membre. </B></div> <div> <B>D'autres signes sont communément observés au décours de la maladie : </B></div> <div> <B> la constipation, les troubles du sommeil, une hypersialorhée fréquente dans les formes bulbaires, des douleurs articulaires, une grande fragilité émotionnelle qui peut se traduire par des pleurs ou des rires inappropriés à la situation.</B></div> <div> <B>Mais la SLA n'est associée à aucun autre signe neurologique pouvant évoquer une  affection  du système visuel ou auditif par exemple. De plus, il n'y a pas d'affection d'autres systèmes moteurs comme le cervelet ou les noyaux gris centraux, et surtout il n'y a aucune atteinte intellectuelle.</B></div> <bR> <div> <B>Le diagnostic de la maladie est avant tout clinique. Il doit être étayé par un électromyogramme (EMG) qui peut confirmer l'atteinte des motoneurones de la corne antérieure de la moelle épinière. Cet examen est indispensable car aucun examen biologique ne permet d'objectiver la maladie. Cependant des méthodes biologiques sont en cours d'évaluation portant notamment sur le dosage des ARNmessagers des protéines des transporteurs du glutamate dans le liquide céphalo-rachidien (3).</B></div> <div> <B>Une fois le diagnostic établi il faut suivre régulièrement le patient par des examens cliniques (les tests de force musculaire ont alors toute leur place). Pourtant le processus de dégradation musculaire est difficile à établir. Il est actuellement impossible d'établir l'évolution de la maladie dans le temps et dans l'espace.</B></div> <div> <B>Néanmoins la fonction respiratoire doit faire l'objet d'une surveillance particulière car l'évolution de la maladie entraîne peu à peu une atrophie des muscles respiratoires qui mène à des syndromes restrictifs. Il s'en suit une surinfection bronchique chez 40% des patients environ.</B></div> <bR> <div> <B> <A NAME="2__etiologies_de_la_scl_rose_lat_rale"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>2. Etiologies de la sclérose latérale amyotrophique (4)</B></div> <bR> <div> <B>Actuellement les causes de la maladie restent encore assez floues. De nombreuses hypothèses sont à l'étude (5).</B></div> <div> <B>L'atteinte virale était évoquée il y a quelques années, elle semble aujourd'hui abandonnée tout comme les causes auto-immunes (6). </B></div> <div> <B>Deux axes de recherches font l'objet de nombreux travaux visant à expliquer l'origine de la dégénérescence des motoneurones :</B></div> <bR> <div> <B>d'une part le rôle de la superoxyde dismutase et du stress oxydatif </B></div> <div> <B>d'autre part l'importance de l'excitotoxicité liée au glutamate</B></div> <bR> <div> <B>Les deux approches étant en fait très fortement liées.</B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="2_1__la_superoxyde_dismutase__sod_______1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>2.1. La superoxyde dismutase (SOD)      (Fig.2.1)</B></div> <bR> <div> <B>Les SOD que l'on devrait nommer plus justement dismutase de superoxyde, sont des métallo-enzymes. La SOD1 contenant du cuivre et du zinc est présente dans toutes les cellules de l'organisme. Elle est essentielle au métabolisme de l'oxygène en constituant la première ligne de défense contre les radicaux libres oxygénés de type O</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>°</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>-</B></FONT><B> dont elles catalysent la dismutation en O</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B> et H</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>O</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2 ,</B></FONT><B>réduisant ainsi les espèces radicalaires s'attaquent au DNA, aux lipides ainsi qu'aux protéines structurales et enzymatiques de la cellule.   </B></div> <div> <B> Néanmoins elle n'est pas essentielle au développement motoneuronal comme le prouve le développement motoneuronal normal des animaux transgéniques SOD1 négatifs (7).</B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B>Dans le cadre des scléroses latérales amyotrophiques familiales (FALS), de nombreuses mutations du gène codant pour la SOD1 ont été décelées (8). Les expériences les plus récentes semblent démontrer que les mutations du gène de la SOD ont pour conséquence l'acquisition par la protéine d'une nouvelle fonction, on parle de l'hypothèse du gain de fonction, et non de perte de fonction comme le démontre la transmission autosomique dominante de la maladie (9,10). </B></div> <bR> <div> <B>Reste qu'il est encore difficile de comprendre comment la mutation du gène d'une enzyme ubiquiste peut entraîner une atteinte sélective des neurones moteurs.</B></div> <div> <B>Mais les hypothèses permettant d'expliquer la dégénérescence des neurones moteurs suite à la  mutation de la SOD 1 sont nombreuses (11).</B></div> <bR> <div> <B>la nitration de diverses protéines dont celles entrant dans la composition des neurofilaments (12) </B></div> <div> <B>l'agrégation de la protéine sous forme d'agrégats toxiques, entraînant un dérèglement du fonctionnement cellulaire (13,14)</B></div> <div> <B>une activité toxique des ions Cu et Zn qui n'étant plus protégés au sein de la SOD mutée deviendraient pathogènes (15,16,17)</B></div> <div> <B>l'induction d'apoptose par la protéine mutée….</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="2_2__le_glutamate_et_l_excitotoxicit___"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>2.2. Le glutamate et l'excitotoxicité    (Fig. 2.1)</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Le glutamate est un acide aminé, neurotransmetteur du système nerveux central. </B></div> <div> <B>La neurotransmission s'effectue dans un premier temps par libération du glutamate contenu dans les vésicules présynaptiques dans la fente synaptique. Puis le glutamate se fixe à divers types de récepteurs postsynaptiques :</B></div> <bR> <div> <B>récepteurs NMDA, qui contiennent un canal ionique perméable aux ions Na</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>+</B></FONT><B>,K</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>+</B></FONT><B> et Ca</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2+  </B></FONT><B>et dont l'agoniste le plus efficace est le NMDA (N méthyl D aspartate).</B></div> <div> <B>récepteurs AMPA, qui contiennent des canaux ioniques perméables au Na</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>+</B></FONT><B>et au K</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>+</B></FONT><B> qui peuvent être activés par l'AMPA (alpha amino-3-hydroxy-4-isoxalone propionate) ou le quisqualate.   </B></div> <bR> <div> <B> Il assure ainsi la transmission de l'influx nerveux. </B></div> <bR> <div> <B>Au niveau synaptique, on observe un système de transport spécifique du glutamate. Ce système met en jeu des protéines transportrices dont 5 sous-types ont été clonés chez l'homme :   EAAT1, EAAT2, EAAT3, EAAT4 et EAAT5 (18,19,20).</B></div> <div> <B>Les études d'expression tissulaire font apparaître une large distribution de ces transporteurs. Plus particulièrement, il ressort une présence marquée d'EAAT2 dans le cerveau antérieure avec une localisation essentiellement astocytaire (21).</B></div> <div> <B>Ce système de transport EAAT2 représente le principal mécanisme d'inactivation synaptique du glutamate. Son dysfonctionnement serait à l'origine de la toxicité engendrée par le glutamate dans la cadre de la SLA.</B></div> <bR> <div> <B>En effet dans le cadre de la SLA, il semble que le glutamate ait une action prolongée au niveau des synapses, ce qui entraîne un effet délétère pour le motoneurone. On parle de phénomène d</B><B>'excitotoxicité, </B><B>qui se défini comme le maintien d'une stimulation des récepteurs glutamatergiques (22,25). </B></div> <div> <B>Le glutamate agit en permettant la libération d'ions calcium (Ca</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2+</B></FONT><B>) dans la cellule et donc l'élévation de son seuil d'excitation. Dans la SLA, il semble que les ions calcium entrent en trop forte quantité ce qui les  rendent toxiques pour les motoneurones (23,24).  </B></div> <div> <B>Cette toxicité peut être liée à une activation de gènes, une action destructrice des radicaux libres sur les protéines, mitochondries ou encore lipides des neurones moteurs.  </B></div> <div> <B>En effet ce  Ca</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2+ </B></FONT><B> entraîne par la suite l'activation de la NO synthase, ainsi que celle de la xanthine oxydase (XO) qui produit l'anion superoxyde (O</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>°</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>-</B></FONT><B>). Le Ca </B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2+</B></FONT><B> peut également activer la phospholipase A2 (PLA</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>) qui engendre elle aussi l'ion O</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>°</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>-</B></FONT><B>.</B></div> <div> <B>Dans le même temps, le Ca </B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2+</B></FONT><B> joue un rôle toxique sur la mitochondrie qui libère à son tour l'anion superoxyde et le radicale hydroxyl (OH°). NO, O</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2</B></FONT><B>°</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>-</B></FONT><B> provoquent des lésions mitochondriales et leur interaction entraîne la formation de l'anion peroxynitrite ONOO</B><FONT SIZE="1" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>-</B></FONT><B> qui pourrait intervenir dans l'acquisition de nouvelles fonctions par la SOD1 mutée . </B></div> <div> <B>La formation de ces radicaux libres va altérer les réactions d'oxydoréduction ce qui débouche sur la mort neuronale.</B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B><IMG SRC="15d3294e0.png" border=0 width="553" height="590" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B>XDH : xanthine déshydrogénase   ; XO : xanthine oxydase ;  NOS : NOsynthase</B></div> <bR> <div> <B>Lors de la lyse du motoneurone dégénérescent le glutamate est déversé dans l'espace extracellulaire entraînant la dépolarisation des neurones voisins. Il se crée ainsi une boucle glutamatergique qui entraîne la propagation de la mort des motoneurones (22,24). </B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Dépolarisation</B></div> <bR> <bR> <div> <B>    Exocytose                     Lyse cellulaire                     Mort neuronale</B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Glutamate extra-cellulaire</B></div> <bR> <div> <B>          Figure2.2. La boucle glutamatergique.</B></div> <bR> <div> <B> <A NAME="3__approches_th_rapeutiques_"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3. Approches thérapeutiques </B></div> <bR> <div> <B>C'est la découverte, dans les années 90, de quelques pistes concernant les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de la maladie qui a permis la mise au point des premiers traitements.</B></div> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="3_1__les_antiglutamates__exemple_du_1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>3.1. Les antiglutamates : exemple du riluzole</B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>. </B><B>(Figure 2.3.)</B></FONT></div> <bR> <div> <B>Les antiglutamates diminuent l'excitotoxicité, en agissant soit sur l'ensemble des mécanismes de libération et de recapture du glutamate, soit sur les récepteurs du glutamate, soit sur son transporteur.</B></div> <div> <B>Actuellement seul le riluzole est commercialisé en France sous le nom de </B><B>Rilutek</B></div> <bR> <div> <B>Le riluzole inhibe la transmission glutamatergique. Pour expliquer ce phénomène trois hypothèses sont proposées (29).</B></div> <bR> <div> <B>l'inhibition de la libération de l'acide glutamique ;</B></div> <div> <B>le blocage non compétitif de récepteurs du NMDA ;</B></div> <div> <B>le maintien de l'état d'inactivation des canaux sodiques dépendants du voltage.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>     </B><B> <A NAME="3_2__les_facteurs_trophiques_1"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>3.2. Les facteurs trophiques</B></FONT></div> <bR> <div> <B>Ils sont difficiles à utiliser car le rôle précis des différents facteurs de croissance n'est pas encore connu et l'on découvre encore de nouveaux facteurs  chaque mois. </B></div> <div> <B>Cependant le GNDF ( Glial cell line-derived neurotrophic factor ) semble favoriser la survie des motoneurones chez le rat (30). Cela ouvre des perspectives intéressantes pour le traitement de la SLA. </B></div> <bR> <div> <B>D'autre part Sanofi-Synthelabo a actuellement une molécule en essais cliniques. Il s'agit du Xaliprodène, agent neurotrophic-like, dont l'action serrait liée à la stimulation de la biosynthèse de facteurs de croissance neurotrophiques comme le NGF(Nerve Growth Factor) ou le BNDF (Brain-Derived Neurotrophic Factor). La molécule est actuellement en essais de phase 3 et les résultats semblent encourageants d'un point de vue clinique, particulièrement par un ralentissement la dégradation de la capacité vitale des malades.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>    </B><B> <A NAME="_3_3__la_th_rapie_g_nique"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B> </B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>3.3. La thérapie génique</B></FONT></div> <bR> <div> <B>Une altération de l'épissage des ARN messagers (ARNm) codant pour EAAT2, impliquant le processus d'épissage lui-même sans mutation du gène est évoqué dans certaines formes de SLA sporadiques. D'où des perspectives possibles de transfection (introduction d'une molécule d'ADN étranger dans une cellule) de ces transporteurs pour renforcer l'élimination synaptique du glutamate (31,32,33).</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>         <IMG SRC="15d436f40.png" border=0 width="566" height="756" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>    </B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>Les recherches menées en France sur la SLA</B></FONT></div> <bR> <div> <B>CLERMONT-FERRAND</B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B> : CHU Hôpital Gabriel Montpied, service de neurologie.</B></FONT></div> <bR> <div> <B>Etude de la dénutrition de patients atteints de la sclérose latérale amyotrophique.</B></div> <bR> <div> <B>LIMOGES : CHU Hôpital Dupuytren, service de neurologie</B></div> <bR> <div> <B>Etude des mécanismes de la mort cellulaire induite par le LCR de patients atteints de la SLA .</B></div> <div> <B>Sclérose latérale amyotrophique : étude épidémiologique ; facteurs pronostiques.</B></div> <bR> <div> <B>LYON : Faculté de Médecine Pharmacie Domaine Rockefeller, laboratoire de virologie.</B></div> <bR> <div> <B>Rôle des entérovirus dans la sclérose latérale amyotrophique.</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>MARSEILLE : Cnrs, laboratoire de neurobiologie cellulaire et fonctionnelle.</B></div> <bR> <div> <B>Evaluation d'une nouvelle approche génétique des maladies dégénératives des motoneurones et de l'excitotoxicité : le knockout des transporteurs d'acides aminés excitateurs de Drosophila melanogaster.</B></div> <bR> <div> <B>MONTPELLIER : Institut de biologie, équipe moléculaire de l'UNCD</B></div> <bR> <div> <B>Etude générique des scléroses latérales amyotrophiques sporadiques et familiales.</B></div> <bR> <div> <B>NICE : CHU, Hôpital de l'Archet 1,service de médecine physique, réadaptation, maladies neuromusculaires</B><B>.</B></div> <bR> <div> <B>Recherche clinique chez des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique ; essais thérapeutiques.</B></div> <bR> <div> <B>PARIS : Groupe hospitalier Cochin, INSERM U 129</B></div> <bR> <div> <B>Thérapie génique des maladies motoneuronales à l'aide de facteurs neurotrophiques.</B></div> <div> <B>PARIS : Groupe hospitalier Pitié Salpetrière, INSERM U 289</B></div> <bR> <div> <B>Localisation et identification de gènes responsables de sclérose latérale amyotrophique.</B></div> <div> <B>PARIS : Groupe hospitalier Pitié Salpetrière, service de neurologie 3, division Mazarin.</B></div> <bR> <div> <B>Essais thérapeutiques : coordination d'essais multicentriques ; coordination de groupes français d'études des maladies du motoneurone.</B></div> <bR> <div> <B>STRASBOURG : Institut de physiologie et de chimie biologique, CNRS UMR 7519.     </B></div> <bR> <div> <B>Etude des bases moléculaires de la SLA : identification des effecteurs par criblage différentiel.</B></div> <bR> <div> <FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>                                                                                                                                  </B></FONT><B>    </B><A HREF="id162_m.htm" TITLE="La Thése de Julia Jacob"><U><B>Back to Top</B></U></A><B>  </B></div> <div> <B>    </B></div> <div> <B> <A NAME="chapitre_iii__les_m_thodes"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><FONT SIZE="5" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>Chapitre III : Les méthodes d'exploration de la force musculaire</B></FONT></div> <bR> <bR> <div> <B>L'évaluation de la qualité de la force motrice se justifie dans de nombreux contextes pathologiques s'accompagnant de modifications des performances musculaires. </B></div> <bR> <div> <B>La mesure doit présenter des qualités de  précision, de  spécificité et de fiabilité. </B></div> <bR> <div> <B>Une évaluation précise et reproductible de la qualité de la force s'impose dans de nombreux cas, qu'il s'agisse de traumatismes sportifs, de chirurgie de l'appareil locomoteur ou surtout de pathologies dégénératives. Dans tous ces cas la quantification d'anomalies et de déséquilibres constitue une étape indispensable pour l'orientation du traitement. </B></div> <div> <B>Parallèlement aux mesures diagnostiques, il est important également d'évoquer les essais cliniques qui eux aussi nécessitent  des méthodes de suivis adaptées (35).  </B></div> <bR> <bR> <div> <B>1. L'évaluation clinique </B></div> <bR> <div> <B> L'évaluation de la force musculaire commence toujours par un examen médical classique avec :</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>un interrogatoire du patient pouvant révéler certaines observations comme  des difficultés à mener à bien certains gestes de la vie quotidienne, une asymétrie de la force pouvant survenir lors de séances de bricolage par exemple…</B></div> <bR> <div> <B>une évaluation du morphotype du patient. Cela permet d'évaluer la part de muscle par rapport à la part de tissus adipeux, d'observer une asymétrie au niveau de volumes musculaires…</B></div> <bR> <div> <B>la mise en pratique d'examens plus ou moins complexes que nous allons détailler ci-dessous.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>         </B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>1.1.  La mesure périmétrique</B></FONT></div> <bR> <div> <B>La mesure périmétrique constitue une approche clinique classique. Elle s'effectue de façon bilatérale, à un niveau identique par rapport à un repère osseux.</B></div> <div> <B>Par exemple au niveau de la cuisse les mesures seront effectuées à 5, 10 et 15 cm de la base de la rotule sur un sujet détendu, le mètre ruban étant au contact de la peau sans pour autant serrer</B><B>.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>  </B><FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>AVANTAGES</B></FONT><B> :</B></div> <bR> <div> <B>     </B><FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>Il s'agit là d'une méthode très simple à mettre en place, rapide et qui ne nécessite pour tout matériel qu'un mètre ruban.</B></FONT></div> <bR> <div> <B>      Elle offre un moyen simple de surveiller l'évolution d'une amyotrophie.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>INCONVENIENTS :</B></div> <bR> <div> <B>  Elle demeure cependant une appréciation grossière du volume musculaire. Car la mesure périmétrique reflète la musculature agoniste et antagoniste mais également les tissus cutanés, graisseux et les éléments osseux.</B></div> <div> <B> Le site de la mesure parfois difficilement reproductible, la tension variable du ruban métrique, la présence d'œdème ou d'un cal hypertrophique constituent, lors d'examens successifs des sources d'erreurs non négligeables.</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B> En défaveur de la méthode, Calmels et al. confirment en 1990 l'absence de relation entre l'amyotrophie de la cuisse, estimée par périmétrie, et le déficit de force du quadriceps (36). De la même façon, après entraînement, la mesure périmétrique appréciant le développement musculaire n'apparaît, pas liée au gain de force. Car dans un premier temps la sommation temporelle est sollicitée préférentiellement. La sommation spatiale responsable du gain de volume n'intervient que plus tardivement et de façon plus progressive.</B></div> <bR> <div> <B>Enfin, cette mesure ne sait pas apprécier les modifications de la masse adipeuse, particulièrement chez la femme.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>1.2.L'évaluation musculaire manuelle analytique ou</B></div> <div> <B>« testing musculaire » </B></div> <bR> <div> <B>1.2.1.Historique </B></div> <bR> <div> <B>La première évaluation analytique de la fonction musculaire  date de 1916 par R.W. Lovett  suivant la cotation : trace, médiocre, passable, bon et normal (38,37).</B></div> <div> <B>En 1922, C.L.Lowmann passe à une cotation chiffrée allant de 0 à 9.</B></div> <div> <B>En 1930, H.O. et F.P. Dennen tentent d'employer une méthode d'enregistrement avec des pourcentages : 0%, 5%, 30%, 80% et 100%.</B></div> <div> <B>   Ce n'est qu'en 1946 qu'une cotation chiffrée en 5 paliers sera rendue internationale par M. William, L. Danniels et C. Worthingham (39). </B></div> <bR> <bR> <div> <B>1.2.2.Protocole</B></div> <bR> <div> <B>L'évaluation musculaire manuelle a pour but d'essayer d'évaluer de façon qualitative et quantitative la fonction musculaire. </B></div> <div> <B>Pour cela l'examinateur va positionner le patient de façon très codifiée avant de lui demander de réaliser certains mouvements comme par exemple l'extension de l'avant bras pour l'évaluation analytique du triceps brachial. </B></div> <bR> <div> <B>Le résultat obtenu est noté sur une échelle allant de 0 à 5.</B></div> <bR> <div> <B> </B><B>Cotation chiffrée en 6 paliers :</B></div> <bR> <div> <B>0 (Zéro)           : Aucune contraction visible ou palpable</B></div> <div> <B>1 (Traces)       : Présence d'une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur.</B></div> <div> <B>2 (Médiocre)   : Amplitude complète du mouvement sans pesanteur.   </B></div> <div> <B>3 (Passable)     : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur.</B></div> <div> <B>4 (Bon)            : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance partielle ou notion de fatigabilité.</B></div> <div> <B>5 (Normal)      : Amplitude complète du mouvement contre pesanteur,               avec résistance normale. Muscle normal.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>      <IMG SRC="15d5b3740.png" border=0 width="179" height="116" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0">         </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B><IMG SRC="13bdb8760.png" border=0 width="184" height="118" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></FONT></div> <div> <B>      </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>Figure3.1Test manuel du deltoïde postérieur                  Figure3.2.Test manuel des ischio-jambiers (40)</B></FONT></div> <bR> <bR> <div> <B>AVANTAGES (41) :</B></div> <bR> <div> <B>Cette méthode est très utilisée car elle est simple à mettre en œuvre, sûre pour le patient, rapide et ne nécessite aucun équipement. </B></div> <bR> <div> <B>En opposition à la mesure périmétrique, elle permet de n'étudier qu'un muscle précis.</B></div> <div> <B>Mais cette méthode permet également de suivre la fonctionnalité de groupes musculaires entiers ce qui permet de se rapprocher de situations physiologiques.   </B></div> <bR> <bR> <div> <B>INCONVENIENTS :</B></div> <bR> <div> <B>     Il est important de noter que cette cotation reste </B><B>très  subjective</B><B>  en particulier lorsqu'il s'agit de coter le patient à 4 ou 5. Cela en raison de la variabilité de la notion de </B><B>résistance</B><B> selon les examinateurs. La variabilité inter-opérateur est importante. </B></div> <bR> <div> <B>     La variabilité intra-opérateur peut elle aussi être très forte. En effet les résultats obtenus par un même examinateur, pour un même patient dont la force musculaire est restée constante, ne concordent que dans 54% à 65% des cas lors d'un nouveau testing manuel. Cela amène à dire que pour pouvoir affirmer une variation de la force musculaire d'un sujet, le bilan musculaire manuel doit changer d'un palier plein au minimum.</B></div> <bR> <div> <B>L'exactitude et la sensibilité de la méthode sont relativement faibles :</B></div> <bR> <div> <B>Par exemple, il a été démontré  qu'une variation de 25% de la force des extenseurs du genou n'est pas détectable par cette méthode manuelle (42). De la même façon, un muscle ne développant que 50% de sa force maximale mesurée lors des tests isométriques peut être classé dans la catégorie « normal », c'est à dire au grade 5 du bilan manuel. Autre exemple, présenté par Beasley en 1961 dans un article  où il démontre qu'un muscle de la hanche classé au grade 3 développe 25% de sa force maximale, quant un muscle de la cheville toujours classé au grade 3 n'en développera que 1% (43). </B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>Cette méthode reste très insatisfaisante pour l'évaluation de certains petits muscles (muscles courts de la main, du pied) sur lesquels la pesanteur n'agit que faiblement. </B></div> <div> <B>Même chose pour l'évaluation de muscles très puissants (triceps crural, muscles du tronc) pour lesquels la « quantification » de la  résistance est très difficile étant donné les forces mises en jeu.</B></div> <bR> <div> <B>Enfin cette technique ne permet en rien de donner une estimation en valeur absolue de la force développée. Elle reste une évaluation qualitative et  </B><B>non quantitative</B><B>.</B></div> <bR> <div> <B>  </B></div> <div> <B>     </B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>Mesure de la force musculaire </B></FONT></div> <bR> <div> <B>Ce monde est pénétré des applications de la mesure ; </B></div> <div> <B> toute connaissance, non mesurable, est frappée d'un jugement de dépréciation. </B></div> <div> <B>Le nom de « science » se refuse de plus en plus à tout savoir intraduisible en chiffres.</B></div> <div> <B>                    Pau</B><B>l Valéry </B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>C'est</B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B> </B></FONT><B>parce que cette affirmation de Paul Valéry  est chaque jour plus vraie qu'il a fallu, pour la force musculaire comme pour tout autre mesure, se tourner vers des méthodes permettant l'obtention de valeurs chiffrées (44).</B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.1.Mesures concernant la force isométrique </B></div> <bR> <div> <B>Par définition une contraction isométrique est une contraction qui n'entraîne </B><B>pas de changement de longueur du muscle</B><B>. Le membre garde sa position mais développe une force sans qu'il y ait déplacement des bras de leviers osseux. La longueur du muscle est gardée constante mais à mesure que le niveau de contraction augmente, la tension développée augmente. </B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B><IMG SRC="13bfefa30.png" border=0 width="239" height="163" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B>Figure 3.3. Schéma d'une contraction isométrique</B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.1.1.Le bilan musculaire par sphygmomanomètre modifié</B><B> </B></div> <bR> <bR> <div> <B>Les premiers essais de mesure par sphygmomanomètre modifié sont décrits en 1958 par Lansbury (45). Il s'agit alors d'une nouvelle méthode d'évaluation </B><B>de force isométrique maximale. </B></div> <div> <B>La méthode préconise (46) l'utilisation d'un appareil de mesure de la pression artérielle  (sphygmomanomètre), dont la vessie a été sortie de son enveloppe, pliée en trois parts égales puis placée dans une enveloppe de coton de taille standard (12,5 X 9 X 1,5 cm). </B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B> </B></div> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="378" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 115 WIDTH="374"><div> <B><IMG SRC="15d6c96d0.png" border=0 width="201" height="109" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <bR> <bR> <div> <B>Figure3.4. Schéma d'un sphygmomanomètre modifié.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Le sphygmomanomètre est placé de sorte à résister au mouvement induit par le groupe musculaire à tester. La force exercée par le patient est lue sur le cadran du sphygmomanomètre.  </B></div> <div> <B>Avant le test, le sac du sphygmomanomètre est gonflé jusqu'à 200 mm Hg puis dégonflé à 20 mm. Le thérapeute demande à son patient soit de pousser avec un maximum possible de force contre un objet fixe, soit de pousser contre sa main qui essaie de « casser » l'effort.</B></div> <div> <B>Dans les deux cas le sac est placé entre le membre du patient et, soit l'objet fixe, soit la main du thérapeute.   </B></div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> <B>      Le sphygmomanomètre possède ainsi une échelle de valeurs allant de </B><B>0 Kg à 30 Kg. </B></div> <bR> <div> <B>   </B></div> <div> <B><IMG SRC="13c2a4890.jpg" border=0 width="164" height="137" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0">        <IMG SRC="13c4b58a0.jpg" border=0 width="181" height="138" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B>Fig.3.5 Mesure de flexion du coude.                     Fig.3.6. Mesure d'extension du genou.   </B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Reproductibilité inter-opérateur des mesures par sphygmomanomètre modifié</B><B> :</B></div> <bR> <div> <B>Cas d'une étude portant sur la mesure de la force isométrique maximale lors de l'extension du coude et de la hanche (47).</B></div> <div> <B>L'étude portait sur 36 sujets, 28 femmes et 8 hommes âgés de 62 à 95 ans.  </B></div> <div> <B>Trois examinateurs ayant suivi une formation sur le positionnement des patients, les compensations à éviter, l'encouragement oral… participent au projet.</B></div> <div> <B> </B></div> <div> <B>Avant le test, les sujets sont amenés à produire un effort sub-maximum afin de s'assurer de la bonne compréhension de l'exercice. Puis on demande au sujet de répéter la contraction maximale à 3 reprises avec un repos d'une minute à chaque fois. La mesure effective est prise lorsque le manipulateur sent que le sujet n'est plus capable de tenir la position plus longtemps.</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Résultats :</B></div> <bR> <div> <B>     Le coefficient de corrélation inter-opérateur (ICC) obtenu pour l'extension de coude est de </B><B>0,87</B><B> contre </B><B>0,65</B><B> pour l'extension de hanche.</B></div> <div> <B> La faible reproductibilité de l'extension de hanche peut être en grande partie attribuée à la position de départ de cet exercice. On peut également invoquer la motivation du sujet qui  peut être très variable, lors de la réalisation de cet exercice plutôt pénible. Là, le manipulateur ne semble pas être l'élément déterminant.  </B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>     </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>AVANTAGES :</B></FONT></div> <bR> <div> <B>La méthode est rapide et peu coûteuse.</B></div> <bR> <div> <B>Elle ne nécessite qu'un matériel très réduit dont l'encombrement est nul.</B></div> <bR> <div> <B>La reproductibilité inter-opérateurs est bonne lorsque ces derniers sont bien entraînés.</B></div> <div> <B> </B></div> <bR> <div> <B>INCONVENIENTS</B></div> <bR> <div> <B>Le sphygmomanomètre ne peut être gonflé que jusqu'à 300 mm de Hg ce qui peut sembler insuffisant pour l'évaluation de muscles très puissants (48). En effet l'échelle des valeurs mesurables ne s'étend que de 0 à 30 Kg, valeurs facilement dépassées même chez des personnes malades ou âgées (49).</B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.1.2.Le dynamomètre portatif ou  Hand held dynamometer</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>C'est à Londres en 1763, que fut développé le premier dynamomètre (50) : le dynamomètre de  Graham-Desaguliers, qui fut ainsi le premier instrument visant à mesurer la force musculaire humaine.</B></div> <bR> <div> <B>Les méthodes ont aujourd'hui évolué et  les mesures se font grâce à des dynamomètres portatifs. En pratique, le sujet est positionné par le manipulateur, puis le dynamomètre est placé perpendiculairement au membre « testé ». Il est ensuite maintenu par l'examinateur alors que le patient exerce la force maximale dont il est capable.</B></div> <div> <B>      </B></div> <div> <B>                             <IMG SRC="13c6a4920.png" border=0 width="164" height="146" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <bR> <div> <B>                                Figure 3.7.   Exemple de dynamomètre portatif</B></div> <div> <B>       </B></div> <div> <B>                       </B><FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B><IMG SRC="141698880.png" border=0 width="152" height="136" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></FONT></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>Figure3.8. Exemple de mesure de la rotation externe d'épaule grâce à un dynamomètre portatif.</B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Fiabilité des mesures de forces maximales isométriques (51)</B></div> <bR> <div> <B>La fiabilité des mesures englobe tout à la fois la constance des résultats, et l'indice de confiance que l'on peut leurs accorder. Un test fiable aurait ainsi une bonne reproductibilité inter et intra-opérateur. </B></div> <bR> <bR> <div> <B>La reproductibilité intra-opérateur :</B></div> <bR> <div> <B>Différentes études menées chez des adultes sains ont montré une reproductibilité intra-opérateur allant de 98% pour l'extension d'épaule à 94,5% pour l'extension de genoux (52,53). Les résultats des études menées chez des patients souffrant d'atteintes cérébrales (54) permettent également de conclure à une haute reproductibilité intra opérateur.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>La reproductibilité inter- opérateurs :     </B></div> <bR> <div> <B>Une étude de Backman , au cours de laquelle des manipulateurs ont testé 4 enfants sains dans la même journée, a permis de mettre en évidence un coefficient de variation allant </B><B>de 8 à 11%</B><B> selon le groupe musculaire testé (55). Chez l'adulte les résultats publiés sont très variables, ils dépendent d'une part de l'expérience des manipulateurs et d'autre part des groupes musculaires testés (56,57). </B></div> <bR> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>AVANTAGES :</B></div> <bR> <div> <B> L'appareillage nécessaire à ce type de mesures est léger, portable et peut se raccorder à un ordinateur donnant ainsi accès à des valeurs numériques.</B></div> <div> <B>  </B></div> <bR> <div> <B>INCONVENIENTS :</B></div> <bR> <div> <B>Le bon déroulement du test et la validité des résultats sont directement liés à la force et à l'expérience du manipulateur. Ce dernier doit pouvoir maintenir la position de son  patient, or il semble difficile pour un examinateur de maintenir une force supérieure à 30 Kg (58,59).</B></div> <bR> <div> <B>La standardisation du protocole est difficile, particulièrement pour définir la zone d'application du capteur sur le membre à tester et pour le calibrage des appareils (41).</B></div> <bR> <bR> <div> <B>2.1.3. Le bilan musculaire manuel dynamométrique (BMMD)</B><B> </B><B>(60)</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>Ce nouveau mode d'acquisition de données est actuellement mis au point par le département des techniques de réadaptation physique au CEGEP de Chicoutimi (Canada).Il s'agit d'une méthode simultanément manuelle et dynamométrique d'évaluation de la force musculaire. Cette méthode qui sert à quantifier la force musculaire offre la possibilité de mesurer avec une grande précision la force de muscles très faibles, particulièrement ceux qui sont incapables de produire un mouvement du membre contre gravité.</B></div> <bR> <div> <B>En pratique, l'examinateur les pieds bien au sol, enregistre les pressions exercées dans sa main nue par le segment du sujet testé, sans que l'instrument soit placé (interfère) entre sa main et le dit segment du sujet testé.  </B></div> <div> <B>Les capteurs sont en effet placés sous les pieds de la table d'examen ainsi que sous les pieds de l'examinateur. </B></div> <bR> <bR> <div> <B><IMG SRC="15d71caf0.jpg" border=0 width="284" height="175" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></B></div> <div> <B>Figure 3.9. La table de mesure équipée des capteurs.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Avant de commencer la mesure il est demandé au patient de relâcher au maximum les muscles du segment de membre considéré. Une mesure est alors effectuée correspondant à la valeur « zéro ».</B></div> <div> <B>Puis on demande au patient de contracter ledit membre en appuyant au maximum sur la main de l'examinateur.</B></div> <div> <B>Actuellement l'appareillage n'est pas encore commercialisé mais les études effectuées jusqu'alors sont encourageantes.</B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>Reproductibilité inter-opérateur :</B></div> <bR> <div> <B>Elle est supérieure à 90% pour tous les muscles évalués à gauche comme à droite.</B></div> <div> <B>     </B></div> <div> <B>Reproductibilité intra- opérateurs :</B></div> <bR> <div> <B>Pour les examinateurs expérimentés, la reproductibilité pour tous les muscles évalués est au-dessus de 90%.</B></div> <bR> <div> <B>Reproductibilité du degré de relâchement musculaire obtenu</B><B> :</B></div> <bR> <div> <B>Pour cette méthode d'évaluation un nouveau paramètre entre en jeu, celui du relâchement musculaire dont fait preuve le patient et surtout sa reproductibilité.</B></div> <bR> <div> <B>Là la reproductibilité du relâchement varie de 92% pour les extenseurs/ fléchisseurs du genou (à gauche comme à droite) à 70% pour les extenseurs/fléchisseurs du coude gauche.</B></div> <div> <B> </B></div> <bR> <bR> <div> <B>AVANTAGES :</B></div> <bR> <div> <B>L'originalité et la force de la méthode sont l'enregistrement des pressions exercées dans la main nue de l'examinateur, ce qui permet de chiffrer (objectivement et quantitativement) le bilan musculaire manuel (qualitatif et subjectif).</B></div> <bR> <div> <B>La méthode tient compte de la gravité (elle tient compte du poids du segment de membre mobilisé).</B></div> <bR> <div> <B>INCONVENIENTS :</B></div> <bR> <div> <B>Les limites du BMMD sont les mêmes que celles du dynamomètre portatif (hand-held dynamometer), comme la force de l'examinateur et son poids surtout face à un patient développant une force importante. </B></div> <bR> <div> <B>Le manque de contrôle sur le degré de relâchement des muscles étudiés qui affecte directement le résultat des mesures. </B></div> <bR> <bR> <bR> <div> <B>   </B><FONT SIZE="4" COLOR="#FFFFFF" FACE="Arial" ><B>2.1.4.La mesure de la force isométrique par jauge de contrainte </B></FONT></div> <bR> <div> <B>Avec cette méthode les mesures isométriques se font grâce à une jauge de tension ou